Rheuma nachgefragt: axSpA im Praxischeck: Diagnose sichern, Therapie steuern (Teil 1)

00:00:02: Rheuma nachgefragt, der Podcast aus der Praxis für die Praxis.

00:00:15: Liebe Zuhörerinnen und Zuhöre!

00:00:16: Herzlich willkommen zu Rheumanaach gefragt unserem Podcast Aus der Praxis Für Die Praxis mit Themen rund um die Rheomatologie.

00:00:23: Mein Name ist Martin Krusche und ich bin Rheimatologe am Universitätskindikum in Hamburg-Eppendorf.

00:00:28: In unserer heutigen Folge von Rheumann nachgefragt, soll es sich um das Thema der AXEREN Spondyloartritis drehen.

00:00:34: Wie wird die Erkrankung diagnostiziert?

00:00:36: Wir wollen über Differenzialdiagnosen nachdenken aber vor allem auch über Therapieoptionen und alles was zu dem Thema dazugehört.

00:00:44: Dafür sollte es vor allem viel um praktische Fragen gehen und deswegen freue ich mich

00:00:48: ganz

00:00:49: Doll, dass wir heute die deutschsprachige Expertin für das Thema gewinnen konnten.

00:00:54: Frau Prof.

00:00:55: Uta Kils hier ist zum einen Oberarztum am Rheuma-Zentrum Ruhrgebiet und hat sogar eine eigene Professor für Versorgungsforschung zum Thema klinische Epidemiologie mit Fragestellungen, die sich um Outcome Research drehen in der Universität Bochum.

00:01:09: Liebe Uta, wir freuen uns sehr, dass du da bist!

00:01:12: Ja, vielen Dank für die Einladung.

00:01:14: Ich freue mich schon auf das Gespräch.

00:01:16: Mutter du hast ja jetzt eine Professur für Versorgungsforschung wo dir auch wirklich systematisch dich vor allem mit Themen der Versorgungskwalität in der Rheumatologie beschäftigt und vor allem auch um Verbesserungsmöglichkeiten.

00:01:28: Wie sieht denn da aktuell so der Handlungsbedarf aus?

00:01:30: Vor allen Bereichen der Axan-Spondyloartrittes?

00:01:32: Und was sagen die aktuellen Daten

00:01:34: Bei der Aktion Spontioloartritis, das ist quasi ein Paradebeispiel für drei Bereiche die wir bei der AXPA ganz besonders als qualitativ noch ausbauffähig sehen aber die Inhalter auch auf andere Erkrankungen übertragen können.

00:01:50: Der erste Bereich ist die Diagnoseverzögerung.

00:01:53: Wir sagen die Daten, dass wir bei drei bis sechs Jahren im Moment für die Axiale Spondyloarthritis liegen.

00:02:02: Ich glaube da können wir gleich noch auf die Gründe auch zu sprechen kommen.

00:02:05: Dann was mir immer ein Anliegen ist das wir gerade in der Rheumatologie die Kombination aus Medikamentöser und nicht medikamentöser Therapie sprich überwiegend Bewegungstherapie in den Fokus nehmen.

00:02:18: Und gerade die AXPA, die ja eigentlich relativ gute Verordnungsfähigkeit von Physio oder Reha-Sportfunktionstraining hat, da haben nur unter vierzig Prozent der Patienten überhaupt eine Verordnung.

00:02:30: Das heißt hier haben wir auch ein große Versorgungslücke und dann haben wir für die AXTPA Daten das der Therapiestart mit Biologika, verordnet werden können, immer erst noch Jahre nach der Diagnose erfolgen.

00:02:48: Obwohl wir schon davon ausgehen dass wir hier auch mit einem frühzeitigeren Beginn ein besseres Outkampf für unsere jungen Patienten erreichen können.

00:02:58: und diese drei Bereiche ziehen sich durch die Versorgungsforschung durch sind übertragbar auf alle anderen Erkrankungen in der Rheumatologie.

00:03:06: Kannst du uns noch mal zum Einstieg einen kurzen Überblick über die Erkrankungen geben und vor allem, wann unsere Zuhörer nun zu differenzial diagnostisch auch an das Erkrankungsbild mitdenken sollten?

00:03:15: Das ist eine entzündliche Wirbelsäulenerkrankung.

00:03:18: D.h.,

00:03:18: dass wirklich vorherrschende Symptomen der Patienten es ja chronische Rückenschmerz oft mit einem entsündlichen Charakter Und die Entzündung, den in den Sacroiliacal Gelenken startet, setzt sich dann auf die Wirbels häule vor.

00:03:31: Hier ist das zweite charakteristischer Feature bei diesen Patienten dass sich die Entzündung im Laufe des Lebens in einen Strukturschaden umwandeln kann, sodass Syndesmophüten entstehen können.

00:03:43: Kleine überbrückende knöcherne Überbrückungen zwischen den Wirbelkörpern und ungefähr die Hälfte der Patienten hat auch eine Perifere Manifestation.

00:03:53: hier sollte unbedingt nach Arthritis und Enthusitis aber auch nicht selten Daktilitis geschaut werden.

00:03:59: und gerade diese Überlappung Mit, wir nennen das Extramuskuloskeletal Manifestation die UV-ITS-Zuriasis-Kunschentzündliche-Dame-Krankung.

00:04:09: zeichnet die Erkrankung aus.

00:04:11: Und das führt auch schon dazu, wann wir bei welchen Patienten wir den differenzial diagnostisch an einer Akspa denken müssen?

00:04:19: Das ist der chronische Rückenschmerz da im jungen Lebensalter zweites bis dritte Dekade startet, deren unzentlichen Charakter hat also sprich auf Bewegung sich bessert früh morgens vorhanden ist eine Morgenssteifigkeit dabei hat und wechselnde Gesäßschmerzen vorliegen.

00:04:36: Wenn diese Charakteristika bei jungen Menschen vorliegt, sollte man schon mal die weiteren SPA-Features, die ich gerade genannt habe mit abklären und dann lohnt es sich auch Labor mit abzunehmen.

00:04:48: Halabisin XX ist bei den Patienten in bis zu siebzig Prozent der Fälle positiv ein CHP ungefähr in der Hälfte der Patienten Und die Bildgebung spielt eine große Rolle.

00:04:58: um die genaue Einordnung auch differenzial diagnostische Abklärung machen zu können

00:05:03: Hast du uns ja die Red Flex einmal schon sehr gut alle aufgezählt?

00:05:06: Du hast doch eingangs schon erwähnt, nichts ist so trotz.

00:05:08: Obwohl es ja fast ein Stück weit banal erst mal erscheint diese Punkte in der klinischen Praxis mit zu adressieren.

00:05:14: Sehen wir in den Daten, die du auch mit aufgeführt hast drei bis sechs Jahre Diagnoseverzögerung.

00:05:19: Warum ist das trotz allem so?

00:05:22: Das hat viele Gründe.

00:05:23: Der eine Grund ist Rückenschmerzen sind einfach total häufig in der Bevölkerung Und da muss man schon sagen, je älter der Patient bei Beginn der Rückenschmerzen ist umso unwahrscheinlicher wird die Diagnose einer Akspaar.

00:05:38: Dann diese Abgrenzung entzündlich und mechanischer Rückenschmärzt, die ist hilfreich.

00:05:43: auf Einzeledne hat sich aber gezeigt, dass die Sensitivität gar nicht so gut ist.

00:05:48: Das heißt auch, dass auch von dem Prozent der Bandscheibenpatienten einen entsündlichen Rückenschmerstyp haben.

00:05:54: D.h.,

00:05:54: die Diskriminationsfähigkeit einzelner klinischer Parameter ist eher schlecht und deswegen raten wir dazu, dass eine Kombination an SPA variablen.

00:06:05: Das heißt je mehr verschiedene SPA-Features vorliegen umso höher ist die Diagnosewahrscheinlichkeit.

00:06:11: Dann kommen noch zwei weitere Punkte hinzu.

00:06:14: das HAL ABYSYMNZWANZIG ist in der deutschen Bevölkerung relativ kommt relativ häufig vor.

00:06:20: Das heißt, zehn Prozent der Bevölkerung sind einfach HAL-Abi-Siebendzwanzig positiv und ein Patient mit Rückenschmerzen und einem HAL Abisieben zwanzig positiven befunden hat eine höhere Wahrscheinlichkeit eben Rückenschmärzen aufgrund einer nicht entzündlichen Erkrankung zu haben als dann wirklich eine AXPA zu haben.

00:06:39: All diese Punkte führen dazu auf ärztlicher Seite dass die AXPAR ja falsch eingeordnet werden kann.

00:06:46: Und der andere Bereich ist der Patient selber.

00:06:48: Patienten lernen ja Rückenschmerzen, haben ganz viele und deswegen ja ich mache dann mal selber ein bisschen mehr Sport.

00:06:55: oder guckt man dass ich im Beruf nicht so belastet bin?

00:06:57: das heißt bis Patienten den Arzt aussuchen vergeht auch bei Achsbar-Patienten eine gewisse Zeit.

00:07:04: Was würdest du sagen?

00:07:06: sind es wo die ersten wichtigen Schritte die vielleicht der Hausarzt in der Diagnostik hier schon stellen sollte?

00:07:11: Wann ist der Rheumatologe jetzt hier wirklich gefragt?

00:07:14: Ja, diese Fragestellung ist gar nicht so gut evidenzbasiert zu stellen.

00:07:20: Aus dem einfachen Grund, dass wir wenig gute intersektorale Forschung in diesem Bereich haben und wirklich sagen können was braucht denn der Hausarzt.

00:07:29: Das ist oft die Evidenzlage aus der Sicht der Romatologen, was der Romaturloge braucht.

00:07:35: Aus meiner langjährigen klinischen Erfahrung würde ich dazu raten das der Hausadst schon guckt liegen entzündliche Charakteristika vor Und dann auch schon guckt und fragt, welche SPA-Variablen noch vorliegen.

00:07:51: Wenn er da noch ein positives CHP hat umso besser ... Wir würden dann eher schneller zum Rheumatologen überweisen lassen die Empfehlung geben eine reine Halabi-II-Testung führt bei manchen Patienten dazu dass sie dann schneller gesehen werden aber ist nicht der diskriminierende Faktor?

00:08:10: Es gibt jetzt mehrere Publikationen sogenannte Screening-Tools untersucht haben, wo man digital bei den Patienten abfragt welche Charakteristika denn vorliegen und das erhöht die Wahrscheinlichkeit dass wenn sie dann zum Rheumatologen überwiesen werden auch eine Akspa Diagnose gestellt werden.

00:08:30: Die sind aber noch nicht jetzt gut in der Routineversorgung angekommen.

00:08:34: Das hattest du ja selber schon gesagt.

00:08:35: also Rücken ist ja quasi ein Volksleiden.

00:08:39: An was für wichtige Differenzialdiagnosen sollte man dann noch denken, bevor wir eine Akspaar ausschließen oder diagnostizieren können?

00:08:46: Die wichtigste Differentialdiagnose ist alles das, was mit mechanisch bedingten Rückenschmerzen zu tun hat.

00:08:52: Das kann ganz einfach der unspezifische Kreuzschmerz sein.

00:08:56: Das heißt da müsste man die Lebensumstände und auch die Berufsanamnese einmal erheben.

00:09:01: Das kann kürzlich zurückliegende Geburt sein, das können aber auch andere Belastungsfaktoren wie intensive exzessive Sportübungen sein oder es können auch Anlagestörungen sein die dann dazu führen dass man eben den tiefsitzenden Rückenschmerz hat.

00:09:19: Wir müssen aber auch seltenere Erkrankungen im Blickfeld haben.

00:09:23: Und da sind Frakturen, Malignome und Infektionen die drei größeren Bereiche, die wir abklären müssen.

00:09:30: Das muss man aber prinzipiell sagen tritt dann eher bei Patienten auf, die älter als dreißig Jahre sind.

00:09:37: Relevant sind ja hier vor allem sicherlich auch die bildgebenden Diagnostikaum, das auch ein Stück weit differenzieren zu können.

00:09:43: Kannst du unsere Zuhörerinnen und Zuhörer hier vielleicht einmal so ein Stück weiter durchführen?

00:09:47: Was ist da der Algorithmus, den du in einer klinischen Praxis

00:09:50: wählst?".

00:09:51: Mein Algorithmus hat sich in den letzten zehn Jahren geändert, sage ich ganz klar dazu.

00:09:55: Wir würden jetzt wenn wir einen jungen Patienten vor uns haben, primär mit einem MRT der Sakroiliakalgelenke mit Entzündungssquenz starten.

00:10:04: Wir machen die Beckenübersicht oder Röntgen LWS-AP zur Darstellung des Sakroliakalgelenkes überwiegend nur noch, wenn wir Differentialdiagnosen wie zum Beispiel Anlagestörung der Wirbelsäule ausschließen möchten.

00:10:20: Das heißt, es hilft hier sich vor Augen zu führen dass im MRT die Entzündung einfach gut darstellbar ist und in der gründigen Aufnahme die langjährig bestehenden Strukturschäden zur Darstellung kommen.

00:10:33: Wenn wir das Kernspin wählen gibt es auch Empfehlungen, die an die Radiologen und Traumatologen gerichtet sind wie eine optimale Bildsequenz fürs MRT der Sakriliakalgelenke ausgestaltet sein soll.

00:10:49: Und das besagt im Wesentlichen, dass wir vier Sequenzen machen sollen.

00:10:55: Mit jeweils anderen Schnittbildern und Schnittebenen auch so dass wir die Entzündung aus zwei verschiedenen Blickwinkeln darstellen.

00:11:03: Die in Strukturschaden sprich Erosionen oder Gelenkspaltverschmählung das sogenannte Backfill oder auch die Ankylose darstellen können.

00:11:13: Und dann eine knorpelsensitive Sequenz, sodass wir hier gerade den Frühschaden in den Sakriliakal-Gelenken frühzeitig dedektieren können.

00:11:24: Wir sind heute dazu übergegangen nicht mehr nur zu sagen okay wenn da ein Knochenmarks-Udem ist?

00:11:30: Dann ist das ne AXPA!

00:11:32: Da wissen wir, dass da die Fehldiagnose deutlich ansteigt.

00:11:37: Deswegen haben wir hier aufgrund der Spezifität der Befunde nochmal nachgesteuert.

00:11:43: Jetzt hast du ja schon sehr schön den Stellenwert des MRTs herausgehoben.

00:11:47: In der Vergangenheit haben wir viel mehr die Patientinnen und Patienten noch geröngt bis mittlerweile komplett weg vom Röntgen.

00:11:54: oder hat das für dich in irgendeiner Form stellen wird?

00:11:56: Und falls ja bei was für Patienten?

00:11:58: Ja, für mich hatte es zwei Stellenwerte.

00:12:00: Der erste ist wenn ich mir bei der AXPA Diagnose noch eine zweite Bildgebung hinzuziehen möchte um einfach die Differenzialdiagnose mit abzuklären dann würde ich das auch im Diagnoseprozess hier allerdings nur als Röntgen LWS in zwei Ebenen durchführen.

00:12:20: Der große zweite Verlauf ist bei bestehender Axtpadiagnose.

00:12:24: Würden wir im Verlauf aber immer wieder auch die Wirbelsäule röntgen und zwar eine LWS-seitlich, um einfach zu schauen ob wir dort einen Strukturschaden im Rahmen der Sündesmuffüten haben?

00:12:39: Da ist der minimal Abstand sicherlich länger als zwei Jahre das heißt ein längerer Zeitraum, als wir das zum Beispiel bei der RA früher in jährlichen Abständen gemacht haben.

00:12:50: Viele Patienten brauchen das nicht weil die nicht so einen stark prokredienten Verlauf mit einem Voranschreiten der Synndesmophüten haben.

00:12:58: aber dass man immer mal wieder guckt wie ist das ja mit den Synndestmophyten halte ich für schon besonders wichtig.

00:13:05: Das aber nur parallel zu einer körperlichen Untersuchung, wo ich auch wirklich das Bewegungsausmaß der Wirbelsäute mit erfasse um dann entsprechend dem Patienten auch zur Schule inwieweit seine Beweglichkeit eingeschränkt ist.

00:13:20: Ein dritter Bereich, den ich noch nicht erwähnt habe der im Röntgen aber dann vielleicht auch in Richtung Computertomographie sinnvoll ist.

00:13:27: Bei einer bekannten Akspaddiagnose und neu aufgetretenen stärkeren Rückenschmerzen muss an eine Fraktur gedacht werden.

00:13:35: Und hier ist oft die konventionelle Röentgenaufnahme nicht alleine Aussage kräftig, weil sie eventuell durch die Verknöcherung einfach so überlagert sein kann, dass wir in den Frakturschwald nicht sehen.

00:13:47: Da kann eine Kernspin oder CT-Untersuchung sehr hilfreich

00:13:51: sein.".

00:14:09: Röntgenaufnahme machen.

00:14:10: Wenn ich mir aber nicht sicher bin, dann mache ich eine Röentgenaufnahmen dabei um einfach Differenzialdiagnosen auszuschließen.

00:14:18: Die erste Version Ich muss mir sicher sein dass die Axpadiagnose stimmt hängt Aber auch an einer qualitativ guten MRT Diagnostik.

00:14:26: Das heißt hier muss ich A zum einen die Entzündungsequenzen mit dabei haben Aber ich muss auch die Sequenzen für den Knoppe-Knochen-Schaden Dabei haben und das ist immer mal wieder in der Routine, in der Versorgung draußen außerhalb der Zentren nicht gewährleistet.

00:14:44: Und da muss ich dann nochmal genauer hinschauen was ich wirklich benötige.

00:14:49: Ja, ganz vielen Dank.

00:14:50: Zum Ende dieses Podcast-Parts vielleicht noch ein, zwei Spezialfragen von meiner Seite.

00:14:56: Vielleicht können wir mit ein paar Mythen rundum die Spondyloartritis nochmal aufräumen?

00:15:00: Ich glaube es geistert immer noch in manchen Köpfen rum, die Axialis-Spondyoloartritis ist eine Männererkrankung.

00:15:06: Wie sind da so die Daten und deine Meinung dazu?

00:15:09: Die Daten zeigen Verhältnis von eins zu eins im Moment.

00:15:12: das heißt Männer und Frauen haben die gleichhäufige Wahrscheinlichkeit nach Axia zu bekommen Und deswegen, wenn wir jetzt heutzutage Patientendiagnostizieren, verteilt sich das ungefähr fünfzig-fünfzig auf Männer und Frauen.

00:15:26: Der Unterschied ist, Männer haben ein höheres Risiko einen schwereren Verlauf zu bekommen.

00:15:33: Das heißt häufiger... Persistentor, CHP-Werte zu haben.

00:15:37: Dadurch eine permanente Entzündungsaktivität die wiederum den Strukturschaden in der Wirbelsäule triggert und dadurch einfach zur einem stärkeren Funktionseinschränkung und Röntgenschaden oder Strukturschaden führt denen wir in der Röentgenaufnahme sehen.

00:15:52: das

00:15:53: weil wir da früher nur Rörentgenaufnahmen gemacht haben hat zu der Inballung zwischen Männern und Frauen geführt.

00:16:00: Wir sehen beim klinischen Bild eine kleine Veränderung zwischen Männer und Frauen dahingehend, dass Frauen mehr periphere Symptome haben.

00:16:07: Häufig eine Atritis- und Antisitis.

00:16:10: Bei Männern ist es häufiger die klassische Wirbelsäulenmanifestation.

00:16:15: Vielen Dank.

00:16:16: Und dann vielleicht mal eine zweite Frage, Spondyloartritis ist ja eigentlich eher der Erkrankung der ersten Lebenshälfte?

00:16:21: Ist Stichwort bei älteren Patienten.

00:16:24: kann oder soll ich da überhaupt noch an einer Spondyloartritis denken oder ist das weitestgehend ausgeschlossen?

00:16:30: Wir sehen einige Patienten, die durchaus erst im Alter nach dem fünftigsten Lebensjahr zu uns kommen.

00:16:36: Wo wir dann tatsächlich die erste Diagnose AXPA stellen, das vorher nicht gemacht worden ist.

00:16:42: Das sind aber die wenigsten.

00:16:43: Wir sehen mehr Patienten nach dem Fünftiger Lebensjahre wo wir einfach sagen nein, dass es doch keine AXBA.

00:16:49: Was ich häufiger im Alter sehe, ist, dass der Mythos die AXVA brennt aus.

00:16:56: Dieser Mythos ist klar widerlegt.

00:16:58: Auch nach dreißigvierzig Jahren haben einige Patienten wirklich noch inflamatorische Verläufe und ich würde mal fast sagen, die allergrößte Mehrzahl der Patienten hat auch eine stark symptomatischen Verlauf, der im Alter dann allerdings auch eher vom Strukturschaden und weniger von der Entzündungsaktivität kennzeichnet ist.

00:17:19: Ganz wichtige Klarstellung noch mal.

00:17:21: Was war so der älteste Patient oder die ältesten Patienten, bei der du die Diagnose stellen konntest?

00:17:26: Das war ein fünfundfünfzigjähriger Patient, der wirklich eine Ankylose der SI-Gelenke hatte und Synthesmophüten hatte und wegen chronischer Rückenschmerzen, der war Berufskraftfahrer schon auch lange in Behandlung war und dann aber keine eben krankheitsspezifische Therapie bekommen hat

00:17:46: zeigt uns sicherlich, wie eingangs schon erwähnt die lange Latents und mir auch häufig die fehlerhafte Trefferquote.

00:17:52: Kannst du vielleicht noch einmal für unsere Zuren und zu den drei wichtigsten Dos-and-Downs für die Diagnostik der Axialen Spondyloartrittes kurz nochmal zusammenfassen?

00:18:03: Ja das Wichtigste Duid ist der AXPA III Klang eine gute klinische Anamnese mit Untersuchung Die Laborwerte richtig interpretieren Und die Bildgebung A korrekt anfordern und dann auch noch richtig interpretieren.

00:18:20: Ich glaube, wenn man das macht ist man mit der Diagnose-Sicherheit relativ hoch.

00:18:27: Das andere Du ist gleichzeitig mit einem Don't verbunden nämlich die Interpretation des Knochenmarkedems.

00:18:34: Die Entzündung oder ein Nachweis einer Entzindung in der Sakurillakal-Gelenken ist eminent wichtig, aber eine Entzückung alleine ohne Strukturschaden sagt nicht sehr viel aus.

00:18:45: Deswegen dass du beides beachten, aber das Don't das Knochenmarco dem allein nicht überbewerten.

00:18:52: und beim Don't da fällt es mir schwer... Was zu sagen, weil eigentlich bin ich positiv unterwegs und würde immer sagen Duid macht die Anamnese richtig.

00:19:03: Und dann kommt die Diagnostik von alleine.

00:19:07: aber beim Don't ist denke ich gerade die CRP negativen Patienten das sind fünfzig Prozent der Patienten nicht vorschnell aussortieren.

00:19:16: ach da is keine entzündlich traumatische Erkrankung hinter Da kann die Bildgebung einem doch auch manchmal was anderes zeigen.

00:19:23: Ja, just do it.

00:19:24: Um es vielleicht kurz zusammenzufassen, liebe Uta ganz herzlichen Dank für den tollen Überblick über die Diagnostik der Axalospondyloartritis.

00:19:31: Ich hab wieder viel mitgenommen und unsere Zuhörer hoffentlich auch.

00:19:35: Wer noch mehr über die Axalospondylaartritis lernen möchte ist ganz herzlich eingeladen zum zweiten Teil unseres Podcasts.

00:19:42: Hier soll es nochmal um die Therapie der Axalen Spondylorartritis gehen.

00:19:46: ich würde mich sehr freuen wenn Sie einschalten Und wir uns bald auch wieder hören.

00:19:53: Räumer nachgefragt.

00:19:55: Der Podcast aus der Praxis für die Praxis.

00:20:00: Ein Service, der Alpha Sigma

00:20:01: GmbH.